بیماریهای روانپزشکی چهارمین بیماری از پنج بیماری اصلی باعث ناتوانی (disability) در گروه های سنی 44-15 سال است. محاسبه بار بیماری ها (of disease (burden که به میزان مرگ ومیر وناتوانی ناشی از یک بیماری اطلاق می شود نشان داد که اختلالات روانپزشکی عامل 8/30 % موارد ناتوانی در تمام سالهای عمر در تمام دنیا هستند که شایعترین آنها افسردگی واضطراب بوده و افسردگی به تنهایی عامل 12% تمام ناتوانی ها است.. این اختلالات گذشته از اثرات مستقیم خود در ایجاد ناتوانی وافزایش مرگهای زودرس، که باعث از دست رفتن سرمایه انسانی جامعه می شود، بر بروز، پیشرفت و پیش آگهی سایربیماریها نیز تاثیر گذاشته و عامل زمینه ای برای بروز بسیاری از مشکلات است.این آمار اولویت و اهمیت رسیدگی به این مشکل در کشورمان را بیش از پیش آشکار می سازد. نکته مثبت دراین زمینه قابلیت پیشگیری، تشخیص و درمان اختلالات وبیماریهای روانپزشکی به میزان زیاد می باشد.

     در ایران نیز شیوع اختلالات روانپزشکی 17,1% است که 23,4% مربوط به زنان و10,86% در مردان بوده است.در تهران این شیوع در زنان بالغ بر 12,16% و در مردان 8,47% گزارش شده است. آمارهای موجود نشان میدهند که شیوع اختلالات روانپزشکی در ایران بالا بوده  و به دلیل ایجاد معلولیت و ناتوانی زیاد، رتبه دوم بار بیماری ها را به خود اختصاص داده است، ولذا پیشگیری می تواند نقش مهمی در کاهش عوارض وبار بیماری ناشی از آن داشته باشد.

درمان بيماران رواني بطور قابل توجهي در 25 سال گذشته تغيير كرده است در حال حاضر تأكيد بيشتر بر درمان بيماران سرپائي و عرضه خدمات در محل زندگي مي‌باشد تمام تلاش در جهت پيشگيري از بستري‌شدن و برگشت بيماران تا نزديكترين جا به محل زندگي خدمت‌گيرندگان مي‌باشد و بدون ترديد اجراي برنامه پي‌گيري در داخل خانواده و جامعه در مقايسه با بستري شد‌ن‌هاي مكرر نيز بمراتب از لحاظ اقتصادي بيشتر مقرون به صرفه است.

     يك شبكه بهداشت رواني ادغام شده در تسهيلات و تجهيزات سيستم بهداشت عمومي تنها راه عرضه چنين خدماتي اين است. نتيجتاً بهداشت رواني بايد بعنوان يك قسمت از اساسي‌ترين بخش‌هاي خدمات بهداشت عمومي تلقي شود. از سوي ديگر بهداشت رواني مقوله‌اي است گسترده كه نه مي‌توان و نه بايد صرفاً محدود به فعاليتهائي در سطح يك وزارتخانه گردد. اين امر مشاركت و همكاري تخصص‌هاي مختلف و شركت فعال افراد يك جامعه را مي‌طلبد.

4ـ استراتژي‌ها براي برنامه

1ـ4ـ استراتژي‌هاي خدماتي

1-1-4- ادغام خدمات بهداشت رواني در شبكه‌هاي بهداشتي درماني كشور

2-1-4- شروع خدمات بهداشت رواني در شبكه‌هاي بهداشتي درماني كشور، آموزش لازم براي كادر بهداشتي اوليه توسط كاركنان بهداشتي موجود.

3-1-4- از طريق سيستم ارجاع موارد خدمات بهداشت رواني از جامعه به خانه‌هاي بهداشت روستائي، مراكز بهداشتي درماني شهري، بيمارستانهاي مناطق و مراكز آموزشي مرتبط خواهد شد.

4-1-4- افراد فني بهداشت رواني (روانپزشكان، روانشناسان باليني و غيره) مشكل‌ترين مسائل را از مواردي كه از محيط اطراف تا مراكز ارجاعي فرستاده مي‌شوند انجام خواهند داد. علاوه بر آن، آنها بيشترين زمان را به آموزش و سرپرستي پزشكان عمومي و پرسنل بهداشتي ديگر كه در مراكز خدمات اوليه بهداشتي كار مي‌كنند و مي‌توانند خدمات بهداشت رواني وسيعي را براي مردم تأمين كنند صرف نمايند.

5-1-4- تيم‌هاي بهداشت رواني در سطوح مناطق تقويت و تأمين خواهند شد كه بتوانند نقش جديد را ايفا نمايند. حداقل كاركنان بهداشت رواني در مركز منطقه يك روانپزشك و يا پزشك عمومي آموزش ديده در بهداشت رواني با يك كارشناس بهداشت رواني خواهد بود.

6-1-4- داروهاي محدود ولي اساسي اعصاب و روان در كليه سطوح بهداشتي مهيا خواهد بود.

7-1-4- شروع فوري سه الي چهار پروژه رواني در مراكز بهداشتي درماني بوسيله بخشهاي آموزشي دانشگاه‌ها در نقاط مختلف كشور اين پروژه‌ها شامل يك درمانگاه هفتگي بهداشت رواني در مراكز بهداشتي و درماني با برنامه‌ريزي آموزش جهت كاركنان بهداشتي خواهد بود.

2ـ4ـ استراتژي‌هاي آموزشي

1-2-4- اجراي برنامه‌هاي آموزشي فوري جهت كاركنان بهداشتي موجود در سطح خدمات اوليه بهداشتي و همچنين دوره‌هاي آموزشي كوتاه‌مدت بهداشت رواني براي پزشكان عمومي.

2-2-4- آموزش گروهي از مربيان كه آموزش كاركنان بهداشتي و پزشكان عمومي را در سطوح مختلف كشور بر عهده‌ دارند.

3-2-4- گنجاندن دروس بهداشت رواني در برنامه‌هاي آموزشي بهورزان و كاردان‌هاي بهداشت خانواده و سرپرستان بهداشتي و پرستاران

4-2-4- آموزش دانشجويان پزشكي بنحوي كه آنان در ارتباط با نيازهاي جامعه كه در برنامه‌ريزي كلي مورد نظر است قرار گيرند.

5-2-4- آموزش تخصصي براي روانپزشكان، روانشناسان باليني، پرستاران رواني و مددكاران اجتماعي بنحوي كه خود را جهت تأمين نيازهاي برنامه بهداشت رواني در سطح كشور تطبيق داده با تأكيد بر اهميت پيشگيري از بيماريهاي رواني.

6-2-4- تهيه و تنظيم جزوات آموزشي مناسب براي آموزش گروه‌هاي مختلف بهداشتي كه فهرست آنان در فوق ذكر شد.

3ـ4ـ استراتژي‌هاي اداري

1-3-4- داشتن يك مسئول در وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشكي كه مسئول پياده نمودن برنامه باشد.

2-3-4- تشكيل يك گروه هماهنگي چند بخشي در سطح كشوري شامل نمايندگان وزارت بهداشت و بخشهاي ديگر كه افراد فني بهداشت رواني را در سطح كشور رهبري و هدايت مي‌نمايد.

3-3-4- تأسيس گروه هماهنگي چند بخشي در سطوح استاني

4ـ4ـ استراتژ‌ي‌هاي ارتقاء بهداشت رواني

1-4-4- معرفي اصول و مفاهيم اساسي بهداشت رواني در برنامه‌هاي آموزشي مدارس و دانشكده‌ها و آموزش مربيان مدارس

2-4-4- بكاربردن ارزشهاي اخلاقي ديني جهت ارتقاء بهداشت رواني و داشتن زندگي سالم

3-4-4- بوجود آوردن دانش و مهارت‌هاي اساسي بهداشت رواني و علوم رفتاري جهت كاركنان بهداشت عمومي كه بتوانند وظايف خود را اصلاح نمايند. اين شامل مهارتهاي ساده خواهد بود. نظير اينكه چطور ارتباط بهتري با بيمار و خانواده او برقرار كنند. چگونه حمايت عاطفي در بحرانها بعمل آورند و چگونه مسائل رواني اجتماعي را كه با بيماريهاي جسمي همراه مي‌باشند بتوانند تشخيص دهند.

4-4-4- نشر اطلاعات و دانش بهداشت رواني در فعاليتهاي عمراني جامعه از طريق رسانه‌هاي گروهي و تشكيل كميته محلي بهداشت رواني جهت توسعه بهداشت رواني

. 1ـ5ـ فعاليتهاي خدماتي بهداشت رواني

فعاليتها برحسب شهري و روستايي بقرار ذيل شرح داده مي‌شود:

1ـ1ـ5ـ مناطق روستايي

1-       در سطح خانه‌هاي بهداشت ـ خانه بهداشت اولين مركز بهداشتي در مناطق روستايي است كه به جمعيتي حدود 1500 نفر كه محل سكونت آنها تا خانه حداكثر به مدت يكساعت پياده‌روي است خدمت مي‌نمايد. اين مراكز معمولاً بوسيله دو نفر يك مرد و يك زن بنام بهورز اداره مي‌شود. فعاليتهاي ذيل كه بوسيله اين افراد در خانه‌هاي بهداشت مي‌تواند انجام پذيرد بقرار ذيل است. ضمناً اين فعاليتها همگام فعاليتهاي بهداشت عمومي خواهد بود.

الف) آموزش بهداشت رواني در جامعه با استفاده از وسائل مختلف نظير مسجد، مدرسه و خانواده

ب) آموزش و حمايت خانواده و جامعه در مراقبت از بيماران رواني و كمك به از بين بردن طرز فكر نامناسب نسبت به بيماريهاي رواني

ج) شناسايي بيماران با مسائل رواني مهم نظير پسيكوز، صرع، اعتياد و عقب‌افتادگي‌هاي ذهني

5) ارجاع بيماران به مركز بهداشتي ـ درماني روستائي و نگهداري پرونده از بيماران جديد و قديم

2-در مركز بهداشتي ـ درماني روستايي ـ در مراكز بهداشتي ـ درماني روستايي يك پزشك عمومي مقيم است و سه پرسنل كمكي نيز با وي همكاري مي‌نمايند. يك كاردان بهداشت خانواده، يك كاردان مبارزه با بيماريها و يك كاردان بهداشت محيط. اين مركز سرپرستي و نظارت 5 خانه بهداشت را برعهده دارد.

وظايف و مسئوليتهاي پزشكان عمومي در قبال بهداشت رواني در سطح مراكز بهداشتي درماني

الف) پذيرش موارد ارجاعي از خانه‌هاي بهداشت و برگرداندن گزارش به خانه‌هاي بهداشت درباره بيمار و نحوه پيگيري درمان وي از طريق كاردان مبارزه با بيماريها

ب) انجام درمان داروئي براي پسيكوزيها، صرع و افسردگي و اضطراب شديد با آشنايي و اطلاع از اثرات و تأثيرات جانبي داروهاي اعصاب و روان

ج) ارجاع موارد مسئله‌زا به سطوح بالاتر مركز بهداشتي درماني شهري

د) سرپرستي فعاليتهاي كاردان بهداشت خانواده و كاردان مبارزه با بيماريها

وظايف و مسئوليتهاي كاردان مبارزه با بيماريها

الف) سرپرستي مستقيم بهورزان در بيماريابي و دادن اطلاعات آنها با فرم‌هاي ارجاعي

ب) همكاري با پزشك عمومي در زمينه موارد ارجاعي و ارسال فرم‌هاي پيگيري به بهورز در سطح دوم به مركز بهداشتي درماني

ج) جمع‌آوري فرم‌هاي آماري درباره بيماريهاي رواني و صرع و ارسال آنان به مركز بهداشت شهرستان

وظايف و مسئوليتهاي كاردان‌هاي بهداشت خانواده

الف) سرپرستي مستقيم بهورزان در برقراري رابطه حمايتي با خانواده‌ها و جامعه

ب) آماده نمودن بهورزان با آموزش اوليه در مورد بهداشت رواني مدارس ـ مسائل مادران و كودكان، پيشگيري اوليه از صدمات مغزي و عفونتها

ج) آموزش جامعه‌اي كه او در آن خدمت مي‌‌كند و چگونه از او بايد با كمك بهورز مراقبت نمود.

   3ـ در سطح مركز بهداشت شهرستان ـ در اين مركز دو نوع فعاليت انجام مي‌گيرد:

الف) مركز بهداشت شهرستان يك مركز اداري براي تمام فعاليتهاي خدمات اوليه بهداشتي در منطقه بشمار مي‌رود.

ب) در اين مركز شعب مختلفي وجود دارد كه هر يك قسمتي از خدمات بهداشتي را سرپرستي مي‌كند همچنين مركزي است براي يك بيمارستان عمومي با 4 بخش (پزشكي، جراحي، كودكان و زنان و زايمان).

هدف اينست كه حداقل يك روانپزشك در اين سطح وجود داشته باشد ليكن هرجائي كه چنين امكاني عملي نيست مسئوليتهاي بهداشت رواني به پزشك عمومي كه شش ماه الي يك سال در زمينه بهداشت رواني آموزش ديده باشد سپرده مي‌شود. او با يك كارشناس بهداشت رواني آموزش ديده كار خواهد كرد. پيشنهاد مي‌شود كه حداقل 5 تخت از تخت‌هاي هر بيمارستان عمومي را به بيماران رواني اختصاص دهند. و هر جا كه امكان‌پذير است امكاناتي شبيه بيمارستان روزانه و تسهيلات ديگر توانبخشي جهت بيماران رواني اضافه گردد.

وظايف روانپزشكان و يا پزشكان عمومي دوره ديده در قبال بهداشت رواني در سطح شهرستان

الف) سرپرستي كليه فعاليتهاي بهداشت رواني منطقه

ب) پذيرش موارد ارجاعي از مركز بهداشتي درماني روستائي

ج) سرپرستي بخش تشكيل پرونده‌ها و آماده‌نمودن فرم‌هاي پيگيري

د) انجام درمان براي موارد ارجاعي با داروهاي قابل دسترس براي بيماران

ه) ترتيب دادن فعاليتهاي مناسب جهت ارتقاء سطح بهداشت رواني با استفاده از منابع قابل دسترس جامعه

و) ارجاع موارد حاد و سخت به مراكز روانپزشكي سطوح بالاتر

  وظايف كارشناس بهداشت رواني

او اولين كمك قابل دسترسي به روانپزشك خواهد بود و در موارد ذيل مسئوليت خواهد داشت:

الف) سرپرستي مستقيم و نظارت كاردان بهداشت خانواده و كاردان مبارزه با بيماريها از طريق تماسهاي منظم با آنها در مركز بهداشتي درماني روستائي

ب) كمك به روانپزشك و يا پزشك عمومي در موارد ارجاعي

ج) نگهداري پرونده بيماران ارجاعي و برگشت منظم بيماران با برگهاي پيگيري به محل اول كه ارجاع شده‌اند.

د) كمك به روانپزشك در تشكيل دوره‌هاي آموزش لازم جهت كاركنان بهداشتي شاغل در مركز بهداشتي درماني

ه) سرپرستي بازديدهاي منزل و كمك به راه‌اندازي فعاليتهاي بهداشت رواني در جامعه

تبصره: تشكيلات و نيروي انساني مورد نياز در سطح پلي‌كلنيك و بيمارستان عمومي بطور جداگانه تنظيم و به اين برنامه پيوست مي‌باشد.

2ـ1ـ5ـ جامعه شهري

مراكز بهداشتي درماني شهري ستون فقرات خدمات بهداشت اوليه شهرهاست، در اينجا بيماران مستقيماً بوسيله پزشكان عمومي ديده مي‌شوند.

هر مركز يك كاردان بهداشت خانواده و يك كاردان مبارزه با بيماريها دارد كه وظايف هر يك عيناً مانند مراكز بهداشتي درماني روستائي است.

1- مركز بهداشت رواني ـ هر استان بزرگ حداقل يك مركز بهداشت رواني و يا يك بيمارستان رواني با يك بخش رواني مجهز در يك بيمارستان عمومي خواهد داشت. براي شهرهاي بزرگ مانند تهران، مشهد، اصفهان، تبريز و شيراز مراكز بيشتري برحسب جمعيت و اندازه مناطق تحت پوشش تشكيل خواهد شد. امكانات روانپزشكي موجود در شهرهاي بزرگ به دانشكده‌هاي پزشكي دانشگاه‌ها ملحق خواهد شد و هر كوششي در جهت استفاده تمام امكانات براي آموزش و ارائه خدمات در هر منطقه بكار گرفته خواهد شد. مركز بهداشت رواني و بيمارستان در هر استاني بالاترين مرجع جهت بيماراني كه از مراكز شهري و روستائي ارجاع مي‌شوند مي‌باشد و سرپرستي، آموزش و نظارت كليه سطوح پائين‌تر را برعهده مي‌گيرد و بيماران ارجاعي را با برگهاي پيگيري بمحل اوليه خود بر مي‌گردانند. تيم مركز بهداشت رواني عبارت خواهد بود از روانپزشك، روانشناس، كارشناس بهداشت رواني، كاردرمان، تكنسين مدارك پزشكي و غيره كه تشكيلات قطعي آنها برحسب مورد و تعداد تخت تنظيم مي‌شوند.

2ـ5ـ فعاليتهاي آموزشي بهداشت رواني

برنامه‌هاي آموزش در سطوح مختلف تشكيل خواهد شد. هدف عمومي تمام دوره‌هاي آموزشي آماده نمودن نيروي انساني لازم كارآمد جهت عرضه خدمات در مناطق توصيف شده مي‌باشد.

1ـ2ـ5ـ آموزش بهورزان

دروس بهداشت رواني بطور اختصاص به كتابهاي موجود بهورزان اضافه خواهد شد احتراز و خودداري از لغات و اصطلاحات فني غيرلازم و اتخاذ روش حل مسئله بصورت ساده و قابل فهم از جمله مسائل مهم در تهيه مطالب جهت بهورزان است.

برنامه كار عملي بهورزان نيز بايد در محل انجام گيرد.

در اين سطح آموزش مربيان بايد با گنجاندن مطالب بهداشت رواني مرتبط در برنامه آموزشي آنان زودتر شروع شود. اين امر بايد با بخش برنامه‌ريزي شبكه‌هاي بهداشتي درماني وزارت بهداشت هماهنگ شود. آموزش بايد بصورت غيرمتمركز با بهره‌گيري از امكانات هر استان صورت گيرد.

2ـ2ـ5ـ آموزش كاردان بهداشت خانواده و مبارزه با بيماريها

آموزش اين گروه مي‌تواند با اضافه كردن مطالب مربوط در زمينه بهداشت رواني انجام پذيرد. اين مطالب و آموزش عملي بايد آنها را جهت انجام سرپرستي بهورزان آماده سازد و با مفاهيم ارتقاء بهداشت، بيماريهاي رواني عمده و ارتباطات انساني نگهداري پرونده‌ها و جمع‌آوري آمار و ارجاع آشنا باشند.

 3ـ2ـ5ـ آموزش پزشكان عمومي

پزشكان عمومي كه در برنامه خدمات اوليه بهداشتي كار مي‌كنند بايد دوره‌هاي آموزشي لازم را در مركز بهداشت رواني استان يا يك بيمارستان دانشگاهي كه براي اين منظور در منطقه در نظر گرفته شده است طي نمايند. هدف آموزش، تشخيص بيماريهاي عمده رواني (نظير: پسيكوزها، اختلالات عاطفي، صرع) آشنائي با داروهاي اساسي اعصاب و روان، كاربرد و موارد عدم تجويز داروها، اثرات جانبي داروها و درمان آن و آشنايي با نحوه اخذ تاريخچه مي‌باشد. مضافاً اينكه وي در مشاوره و روان‌درماني حمايتي و اصول و مفاهيم پيشگيري از بيماريهاي رواني و ارتقاء بهداشت رواني هم آموزش لازم را خواهد ديد.

4ـ2ـ5ـ آموزش روانپزشك عمومي شهرستان

اين امر در مراكز آموزشي دانشگاه انجام خواهد پذيرفت. يك دوره آموزش 6 ماهه كه شامل اخذ تاريخچه تشخيص روانپزشكي و بيماريهاي رواني عمده، داروهاي رواني، سيستم ارجاع، ارتباطات انساني و آموزش ابتدائي در مديريت و امور اداري، تكنيكهاي مصاحبه و تكنيكهاي درمان حمايتي، پيشگيري از بيماريها و ارتقاء سطح بهداشت رواني و همكاري چند بخشي پزشك مي‌تواند مسئوليتهاي ديگري را هم در درمان و بهداشت عهده‌دار باشد و اصولاً همان پزشك بهداشتي شهرستان است.

5ـ2ـ5ـ آموزش كارشناس بهداشت رواني

كارشناس بهداشت رواني مي‌تواند درجه ليسانس مددكاري اجتماعي يا روانشناسي داشته باشد او يك دوره آموزش فوق‌ليسانس يا بالاتر براي انجام وظايفي كه برعهده خواهد داشت خواهد گذراند. جزئيات اين برنامه بايد بوسيله گروهي از كارشناسان از دانشگاه‌ها و مراكز روانپزشكي ايران طرح‌ريزي گردد.

6ـ2ـ5ـ آموزش دانشجويان پزشكي

اين برنامه بايد مورد تجديدنظر قرار گرفته و برنامه آموزشي مناسبي كه جهت پيشبرد برنامه مؤثر باشد تنظيم نمود همينطور برنامه‌هاي آموزشي جهت رزيدنت‌هاي روانپزشكي روانشناسان باليني مددكاران اجتماعي و پرستاران رواني بايد مورد تجديدنظر قرار گيرد. موضوعات بهداشت رواني بايد در برنامه آموزشي گنجانده و تقويت شوند.

گروه روانپزشكي دانشكده‌هاي پزشكي و انستيتور روانپزشكي تهران اولويت‌هاي خود را در اين زمينه از جهت آماده نمودن برنامه آموزشي لازم و مطالب درسي و كتابها تعيين مي‌نمايند.

3ـ5ـ فعاليتهاي ارتقاء بهداشت رواني

1ـ3ـ5ـ سطح روستا

تماس مستقيم با خانواده‌ها، مدرسه، روستا و مسجد كه سطوح اوليه در ارتقاء بهداشت رواني هستند از وظايف اساسي بهورزان بشمار مي‌رود. فعاليتهاي متشكل بيشتر از طريق مراكز بهداشتي درماني روستايي رهبري خواهد شد.

در مركز بهداشت شهرستان كارشناس بهداشت رواني با بكاربردن روشهاي مختلف عامل اساسي در ارتقاء سطح بهداشت رواني محسوب مي‌شود. اين اقدامات از طريق نفوذ بر رهبران جامعه و روحانيون و تماسهاي مستقيم با انجمن‌هاي اولياء و مربيان و ارگانهاي انقلابي و اسلامي خواهد بود.

در سطح استان، مركز بهداشت رواني با هماهنگي واحد آموزش بهداشت از طريق تماس با رسانه‌هاي گروهي و سازمانهاي دولتي و ارگانها وظيفه راهنمائي و آموزش و تأمين برنامه‌هاي ارتقاء بهداشت رواني براي عموم مردم را برعهده خواهند داشت.

در سطح وزارتخانه، اداره بهداشت رواني كه از گروه هماهنگي بهداشت رواني الهام و راهنمائي خواهد گرفت با هماهنگي دفتر آموزش بهداشت براي برنامه‌هاي آموزشي جهت ارتقاء بهداشت رواني در سطح كشور خواهد بود.

4ـ5ـ فعاليتهاي تحقيقاتي بهداشت رواني

تأكيد تحقيقات بهداشت رواني در حال حاضر بايد به طرف تحقيقاتي كه كاربرد عملي داشته باشد تغيير يابد و از سطح خانه‌هاي بهداشت شروع شود برخي از موضوعات بطور مثال مي‌تواند از اين قبيل باشد:

1-در سطح مراكز بهداشتي درماني شهري و روستائي، تحقيق مي‌تواند بمنظور بررسي تعداد بيماراني باشد كه بدون داشتن بيماري جسمي به اينگونه مراكز مراجعه مي‌نمايند. سپس از طريق تكميل پرسشنامه‌هاي استاندارد شده بتوان تشخيص روانپزشكي داد. اين امر خود مي‌تواند مقدمه بررسي‌هاي اپيدميولوژي محلي و ملي باشد.

2-ارزشيابي ميزان تأثير برنامه‌هاي مختلف آموزشي مي‌تواند يك پروژه تحقيقاتي مستمر باشد. اين امر اطلاعات لازم را براي طرح‌ريزي برنامه‌ها فراهم خواهد نمود.

3-گروه تحقيقاتي بايد چارت استاندارد شده ارجاع و پيگيري آزمونها و پرسشنامه‌هاي استاندارد شده را آماده نمايد.

4-تمام كوششها بايد مبتني بر اين باشد ك تحقيق بصورت يك جزئي از فعاليت روزانه در كليه سطوح بهداشت رواني در آيد نه آنكه تحقيق بصورت برج عاج خارج از دسترس افراد عادي شناسانده شود.

5-نيازهاي مبرم جامعه نظير مسائل مربوط به جنگ تحميلي و بازسازي با تكيه بر ارزشهاي والاي اسلامي و سنتي اجتماعي از هر برنامه تحقيقي اولويت خواهد داشت.

 مراحل اجرائي ادغام بهداشت رواني

در مراقبتهاي بهداشتي اوليه

در يك شهرستان

از آنجائيك بهداشت رواني به عنوان يك قسمت اساسي از خدمات بهداشت عمومي تلقي مي‌شود و در حال حاضر ادغام بهداشت رواني در P.H.C از مهمترين استراتژي‌هاي برنامه كشوري بهداشت رواني است، بنابراين اجراي اين برنامه در يك شهرستان به عنوان الگو مي‌تواند اولين قدم در دستيابي به اهداف فوق در سطح هر استان محسوب شود كه مراحل اجرائي آن در زير بطور خلاصه توضيح داده مي‌شود.

1ـ ايجاد تشكيلات استاني

طبق طرح كشوري بهداشت رواني مصوب مورخه 13/12/1367 شوراي معاونين وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي، در هر استان لازم است در ابتدا نسبت به انتخاب يك كارشناس مسئول بهداشت رواني استان (ترجيحاً روانشناس) اقدام گردد كه اين امر در تشكيلات مركز بهداشت هر استان مدنظر قرار گرفته شده است. قدم بعدي، تشكيل «كميته بهداشت رواني استان» متشكل از معاون بهداشتي استان (رئيس كميته)، كارشناس بهداشت رواني استان (دبير كميته)، يك نفر روانپزشك (ترجيحاً‌ عضو هيئت علمي و پزشكي اجتماعي دانشگاه محل) به عنوان مسئول فني و تخصصي برنامه، كارشناس آموزش بهداشت استان، كارشناس ستاد گسترش شبكه‌هاي بهداشت استان و نماينده معاونت پرورشي اداره كل آموزش و پرورش استان مي‌باشد. با توجه به تشكيلات جديد در معاونت امور بهداشتي كارشناس مسئول غيرواگير استان نيز در اين كميته عضويت خواهند داشت. بديهي است كه با صلاحديد كميته مي‌توان از كارشناسان ديگر نظير كارشناس بهداشت خانواده و مدارس به شركت در جلسات دعوت نمود. اعضاء كميته آموزشهاي كارشناسي بهداشت رواني را با راهنمايي گروه كارشناسان بهداشت رواني مستقر در اداره كل مبارزه با بيماريهاي غيرواگير گذارنده و با تشكيل جلسات مرتب (حداقل هر 2-3 ماه يكبار) كليه برنامه‌هاي مربوط به بهداشت رواني در سطح استان منجمله انتخاب منطقه مناسب براي اجراي طرح ادغام، برنامه‌هاي آموزش بهداشت رواني در سطوح مختلف كاركنان بهداشتي و آموزش جامعه و همچنين گسترش عمليات اجرائي طرح را تدوين و در قبال اطلاعات فوق مسئوليت دارند. رئيس كميته بعد از هر جلسه، يك نسخه از صورتجلسه را به گروه بهداشت رواني اداره كل مبارزه با بيماريهاي غيرواگير ارسال مي‌دارد. با توجه به تجربه موفق بعضي استانهاي پيشنهاد مي‌گردد در سطح شهرستانهاي مجري طرح بهداشت رواني نيز كميته مشابهي ايجاد گردد.

2ـ چگونگي انتخاب منطقه براي اجراي برنامه

اجراي برنامه بهداشت روان در يك استان در صورتي بيشترين موفقيت را خواهد داشت كه همه جوانب اجراي برنامه با جمع‌آوري اطلاعات دقيق در كميته بهداشت روان استان مورد بحث و تبادل نظر قرار گيرد و حجم عمليات با توجه به ميزان امكانات موجود منطبق باشد. در طول سالهاي گذشته تجارب زير در اين زمينه بدست آمده است:

1ـ2ـ اجراي برنامه در مناطق روستايي

توصيه مي‌شود در ابتدا برنامه ادغام در تمام يا قسمتي از نواحي روستايي يك شهرستان متوسط يا كوچك استان شروع شود بطوريكه 2 الي 5 مركز بهداشتي درماني روستايي و خانه‌هاي بهداشت وابسته به آن را دربرگيرد و جمعيت تحت پوشش اجراي برنامه بين 10 تا 30 هزار نفر باشد. از آنجائيكه اجراي اين مرحله اولين تجربه در استان محسوب شده و به عنوان الگو در ساير مناطق استان مطرح مي‌باشد، بنابراين بايد توجه اصلي را به كيفيت مطلوب برنامه معطوف كرد و با توجه به دستاوردهاي اين كار مقدماتي مي‌توان در سالهاي بعد با سرعت بيشتر و حجم جمعيتي وسيعتر عمل نمود تا به اهداف 5 ساله در استان دست يافت. هرچه در مراكز بهداشتي درماني روستايي و خانه‌هاي بهداشت وابسته به آن برنامه ارائه خدمات مراقبتهاي بهداشتي اوليه موفقيت بيشتري داشته باشد، ادغام بهداشت رواني و ارائه خدمات آن به مردم با موفقيت بيشتري روبرو خواهد بود.

 2ـ2ـ اجراي برنامه در شهر:

اجراي برنامه در شهر نيز تابع شرايط مناطق روستايي مي‌باشد و ترجيحاً پس از كسب 2-1 سال تجربه در مناطق روستائي به مورد اجرا گذاشته مي‌شود.

براي ادغام برنامه در مناطق شهري بايد به همكاري و مشاركت مردم اهميت بيشتري داد و با انتخاب رابط‌هاي داوطلب بهداشتي و آموزش به آنان مي‌توان مسئوليتهاي بيماريابي، ارجاع و پيگيري و احتمالاً آموزشهاي اجتماعي را به آنها محول نمود. بديهي است پذيرش بيماران شهري در مركز تخصصي يا مركز بهداشت رواني شهرستان بخشي از مشكلات بهداشت رواني شهري را حل مي‌نمايد. اين مركز علاوه بر پذيرش بيماران شهري، بيماران ارجاع شده از مركز بهداشتي درماني روستايي را نيز پذيرش مي‌نمايد. اين تجربه در شهرهاي شهرضا، بوشهر و سراب موفقيت‌آميز بوده است.

3ـ نيروي انساني

برنامه كشوري بهداشت رواني نيروي انساني مورد نياز خود را عمدتاً از نيروهاي موجود در محل تأمين مي‌نمايد. مسلماً وجود روانشناس و روانپزشك و سرپرست شبكه و پزشك عمومي و ساير كاركنان بهداشتي علاقمند به برنامه‌هاي بهداشت روان در يك شهرستان آتيه بهتري را براي برنامه به همراه خواهد داشت. در هر شهرستان بايد يك «كلينيك تخصصي بهداشت رواني» ايجاد نمود كه در آن يك روانشناس و يك روانپزشك (يا پزشك عمومي با دوره ميان‌مدت) براي يك يا چند روز در هفته خدمات ارائه نمايند. به اين ترتيب مشكل سطح سوم شبكه حل مي‌گردد. در اين كلينيك روانشناس (يا ساير كارشناسان بهداشتي يا درماني) به صورت استخدامي يا با استفاده از نيروي انساني ساير سازمانهاي دولتي نظير آموزش و پرورش يا سازمان بهزيستي و يا با اعزام از مركز استان به صورت يك يا چند روز مأموريت اداري مي‌تواند به كار گرفته شود. روانپزشك نيز به عنوان يك عنصر اساسي در كلينيك مذكور به صورت يك يا چند روز در هفته فعاليت مي‌كند. در بسياري از شهرستانها به دليل نبودن روانپزشك و با توجه به پيشنهاد برنامه كشوري بهداشت رواني و تأييد كميته كشوري مي‌توان از پزشك عمومي دوره ديده (2-3 ماه آموزش در مراكز روانپزشكي دانشگاهي كشور) استفاده كرد. در ضمن در بعضي از استانها كه رزيدنت روانپزشكي تربيت مي‌شود، مي‌توان با هماهنگي مسئولين دانشگاه و گروه روانپزشكي از وجود آنان هفته‌اي يك روز استفاده نمود. ساير نيروهاي انساني برنامه عبارتند از پزشكان عمومي و كاردانان مراكز بهداشتي ـ درماني و مربيان آموزشگاه بهورزي و بهورزان خانه‌هاي بهداشت و كارشناسان ستاد گسترش شبكه بهداشتي ـ درماني شهرستان، در ضمن مي‌توان 3 الي 5 تخت روانپزشكي در بيمارستان عمومي شهرستان در نظر گرفت. بايد توجه داشت وجود نيروهاي انساني اخير شرط لازم براي شروع برنامه بوده و شرط كافي، وجود روانشناس و روانپزشك مي‌باشد.

4ـ آموزش

آموزش بهداشت رواني بطور جداگانه به رده‌هاي مختلف بهداشتي ـ درماني به شرح زير ارائه مي‌گردد:

1ـ4ـ آموزش مربيان، كاردانان و كارشناسان بهداشتي

اين گروه‌ها معمولاً اولين گروه آموزش گيرنده مي‌باشند و آموزش آنان به دو علت حائز اهميت است. اول اينكه در پايان دوره بايد براي آموزش به بهورزان آمادگي‌هاي لازم را كسب نموده باشند و دوم اينكه در طول اجراي طرح، تداوم آموزش و نظارت و ارزشيابي را بتوانند انجام دهند. مدت آموزش يك هفته صبح و عصر يا دو هفته صبحها و در حدود 30 ساعت به روشهاي مختلف مانند آموزش نظري و عملي، بحث عمومي و ايفاي نقش صورت مي‌گيرد. مطالب آموزشي عبارت از آشنايي با طرح كشوري و كليات بهداشت رواني، بيماريهاي شديد و خفيف رواني، صرع و عقب‌ماندگي‌ ذهني و نحوه ارزشيابي و نظارت است. متن آموزشي، كتابهاي بهداشت رواني براي كاردانان بهداشتي و بهورز[1] است. كلاسهاي اين دوره توسط روانپزشكان و پزشكان عمومي دوره ديده و روانشناسان آشنا به طرح كشوري اداره مي‌شود.

 2ـ4ـ آموزش بهورزان

اين دوره نيز بمدت يكهفته صبح و عصر يا دو هفته صبح در حدود 30 ساعت در مركز بهداشت شهرستان يا آموزشگاه بهورزي توسط مربيان و كاردانان آموزش ديده و با حضور و هدايت كارشناسان بهداشت رواني شهرستان يا استان صورت مي‌گيرد. در پايان دوره بهورزان بايد قادر باشند كه از عهده چهاركار اساسي يعني آموزش بهداشت روان، بيماريابي، ارجاع و پيگيري برآيند و علائم بيماريهاي خفيف و شديد رواني و صرع و عقب‌ماندگي ذهني را بشناسند و بتوانند آموزشهاي بهداشت رواني را به زبان ساده به صورت گروهي يا چهره‌ به چهره به جامعه روستايي خود ارائه نمايند. متن آموزشي براي بهورزان، كتابچه بهداشت روان براي بهورز و بهداشتيار[2] مي‌باشد.

3ـ4ـ آموزش پزشكان

در برنامه ادغام بهداشت رواني شهرستان دو گروه از پزشكان عمومي مدنظر قرار دارند:

2ـ3ـ4ـ پزشكان عمومي با دوره ميان‌مدت در مركز شهرستان[3]

اين گروه از پزشكان بطور انفرادي يا گروهي با گذراندن يك دوره آموزشي كوتاه‌مدت 20 تا 30 ساعته از راه آموزشهاي نظري و عملي مانند معرفي بيمار، ارائه شرح حال،‌ نمايش فيلم، ايفاي نقش و همچنين كارآموزي در محل كار پزشك يا در درمانگاه‌هاي عمومي يا تخصصي و يا در بخشهاي روانپزشكي آموزش مي‌بينند.

در پايان اين مدت پزشكان عمومي بايد قادر باشند كه از عهده تشخيص و درمان سرپائي حداقل 50 تا 70 درصد بيماران ارجاع شده از خانه‌هاي بهداشت برآمده و بخوراند لازم را از مراكز تخصصي بالاتر دريافت و به خانه‌هاي بهداشت ارائه نمايند. به اين ترتيب سطح اول و دوم شبكه‌هاي بهداشتي ـ درماني تشكيل مي‌شود. متن آموزش جهت اين گروه از پزشكان متن انگليسي (بويژه جهت پزشكان خارجي) كتاب بهداشت رواني براي پزشكان مراقبتهاي بهداشتي اوليه با ترجمه فارسي آن[4] مي‌باشد.

آموزش توسط روانپزشكان صورت مي‌گيرد و بايد با جلسات بازآموزي ماهانه 3-2 ساعت تداوم يابد. جزوه بهداشت روان براي كارآموزي بهداشت دانشجويان پزشكي خودآموزي و نكات عملي مفيدي را به پزشكان عمومي ارائه مي‌نمايد.

2ـ3ـ4ـ پزشكان عمومي با دوره ميان مدت در مركز شهرستان

اين پزشكان بعنوان جانشين موقتي روانپزشك براي ارائه خدمات در سطح سوم شبكه يعني در كلينيك تخصصي بهداشت رواني يا روانپزشك تربيت مي‌شوند و دوره آموزشي آنان 2-3 ماه بطور تمام وقت (صبح و عصر) و همراه با كشيك در بخشهاي روانپزشكي مي‌باشد. آموزش در يكي از مراكز روانپزشكي دانشگاهي كه با برنامه‌هاي ادغام بهداشت رواني در P.H.C آشنايي دارند، صورت مي‌گيرد. آموزش متمركز بر فراگيري اطلاعات و مهارتهاي لازم براي پاسخگويي به نيازهاي بهداشت رواني شهرستانهاي كشور و ارائه خدمات سرپايي بهداشت رواني به حداقل 80 درصد مراجعين و پذيرش موارد ارجاع از مركز بهداشتي ـ درماني ـ روستايي (يا شهري) و ارجاع موارد مشكل به مركز تخصصي يا دانشگاهي (سطح چهارم) مي‌باشد.[5]

وجود چنين مركز تخصصي شهرستان بويژه در شهرهاي مركز استان حتي عليرغم وجود بيمارستانهاي روانپزشكي بسيار مفيد مي‌باشد، زيرا بيشترين مراجعات پزشكان عمومي در درجه اول شامل افسردگي و اضطراب و دردهاي جسمي با منشأ رواني و صرع و عقب‌ماندگي ذهني [6] كه نياز به دارو يا درمانهاي ساده غيردارويي دارند، مي‌باشد.

5ـ بازآموزي و نظارت

لازم است آموزشهاي ارائه شده و نحوه ارائه خدمات بهداشت رواني در شهرستان بطور مستمر و در هر سطحي توسط مربي اوليه در حين اجراي برنامه، بازآموزي شده و كيفيت و كميت اجراي آن مورد نظارت قرار گيرد. بازآموزي‌ها مي‌تواند بصورت دوره‌اي، يك روزه و در محل خدمت يا در مركز شهرستان و متمركز بر نيازهاي محل و مشكلات موجود باشد. در تجربه بعضي استانها بازآموزي پزشكان عمومي منطقه در يكي از مراكز روستايي يا بصورت مراجعه ماهيانه پزشك به كلينيك تخصصي در شهرستان انجام شده است. نظارت بر اجراي درست دستورالعمل‌ها و بكارگيري مهارتهاي آموخته شده و كنترل پرونده‌ها و بيماران بازآموزي خوبي مي‌باشد. كاهش يا قطع رابطه آموزشي و نظارتي با كاركنان خدمات بهداشتي اوليه افت شديد در كارآيي آنان نشان داده و ادامه آموزش به روش بازآموزي و نظارت جدي كارآئي اوليه را به سرعت بالا مي‌برد.

6ـ تداركات

تهيه و تداركات به موقع مواد آموزشي، فرمهاي پرونده‌هاي بهداشتي، دفاتر و فرمهاي آماري و دارو با برنامه‌ريزي دقيق در اجراي برنامه نقش اساسي دارد:

1ـ6ـ فرمها و دفاتر

در خانه بهداشت فقط از فرمها و دفاتر موجود استفاده مي‌شود و تنها در سالهاي اوليه توسط روانشناس و مربيان شهرستان تغييرات مختصري براي اجراي برنامه در فرمها و دفاتر موجود داده مي‌شود تا به موقع با هماهنگي ستاد مركزي گسترش شبكه‌هاي بهداشتي ـ درماني كشور تغييرات جديد صورت گرفته و تجديد چاپ فرمها صورت گيرد. براي ساير فعاليتهاي بهداشت رواني در خانه‌هاي بهداشت مي‌توان از فرمها و دفاتر موجود نظير فرم ارجاع فوري، فرم ارجاع غيرفوري، فرم پيگيري، فرم گزارش ماهيانه بيماريها، دفاتر پيگيري، دفتر مراقبت (انتهاي دفتر مراقبت كودكان مناسبتر است) و پرونده خانوار استفاده كرد. در مراكز بهداشتي درماني و مركز تخصصي شهرستان هر بيمار داراي يك پرونده مي‌باشد كه حداقل داراي يك برگ شرح حال تأييد شده واحد بهداشت رواني وزارتي و استفاده شده در شهرضا، شهركرد و ديگر شهرستانها مي‌باشد. فرم ارجاع به مركز تخصصي نيز لازم است در اين دو مركز وجود داشته باشد (فرمهاي پيوست)

2ـ6ـ تأمين 13 قلم داروهاي بهداشت رواني

اين داروها كه مصوب كميته كشوري بهداشت رواني مي‌باشد (ليست پيوست است) جهت كليه مراكز بهداشتي درماني كه قرار است طرح ادغام در آنجا به اجرا درآيد، بسيار مهم بوده و بدون آنها اجراي برنامه امكانپذير نمي‌باشد. در بسياري از استانها كه امكانات محلي مناسبي در خريداري و توزيع اين داروها ندارند اين اقلام دارويي حتي به قفسه دارويي ويژه پزشك در خانه‌هاي بهداشت نيز اضافه شده است. مركز تخصص بهداشت رواني شهرستان نياز به كليه اقلام دارويي روانپزشكي موجود در سطح ژنريك كشور را دارد.

7- بودجه

اعتبارات و بودجه مورد نياز اجراي برنامه‌هاي بهداشت رواني در شهرستانها لازم است در درون بودجه استاني  برنامه‌هاي بهداشتي پيش‌بيني و هزينه گردد. بنابراين در اولين فرصت پس از آماده شدن برنامه اجرائي بهداشت رواني در يك شهرستان لازم است برنامه با معاونت بهداشتي استان هماهنگ تا بودجه لازم برآورد شده و از طريق سازمان برنامه و بودجه استان در درون بودجه بهداشتي سال آينده منظور گردد.

8ـ عمليات اجرائي (ارجاع)

با پايان يافتن برنامه‌هاي آموزشي و تداركات دارويي و پرونده‌اي، با كمترين فاصله زماني فعاليتهاي عملي بهورزان با بيماريابي،‌ ارجاع، پيگيري و آموزش اجتماعي بهداشت رواني شروع مي‌شود. موارد ارجاعي توسط مركز بهداشتي درماني پذيرفته و بسته به همبستگي قبلي و توازن مركز بهداشت رواني شهرستان قسمتي و يا فقط موارد مشكل به اين مركز تخصصي ارجاع مي‌شود. به همين ترتيب فقط موارد بسيار محدودي از بيماران به مركز تخصصي بالاتر (عمدتاً براي بستري) ارجاع مي‌گردد.

 بهداشت روان و پزشكان مراقبتهاي بهداشتي اوليه

1ـ مقدمه

در چند سال گذشته با به اجرا درآمدن برنامه ادغام بهداشت روان در مراقبتهاي بهداشتي اوليه در نقاط مختلف كشور و موظف شدن خانه‌هاي بهداشت و مراكز بهداشتي درماني در ارائه خدمات بهداشت روان به جامعه، نياز به آموزش نوين به پزشكان عمومي و كارورزان دانشكده‌هاي پزشكي در مورد بهداشت روان و روانپزشكي كاربردي در اين مراكز به روشني احساس گرديد.

بموجب برنامه كشوري بهداشت رواني، پزشكان عمومي و بويژه پزشكان شاغل در مراكز بهداشتي درماني وزارت بهداشت بار اصلي و ابتدائي ارائه خدمات بهداشت رواني به جامعه را بعهده دارند.[7]

آشنايي با نوشته‌هاي اين بخش مي‌تواند پزشكان را در بكارگيري آموخته‌هاي روانپزشكي و بهداشت رواني ياري نمايد.

2ـ وظايف پزشكان عمومي

پزشك عمومي در يك مركز بهداشتي درماني كه موظف به ارائه خدمات بهداشت رواني به جامعه مي‌باشد. داراي وظايف بهداشت رواني زير مي‌باشد:

2-1- پذيرش بيماران ارجاعي و مراجعات غيرارجاعي روانپزشكي

2-2- تشكيل پرونده روانپزشكي، ثبت شرح حال اوليه، دستورات دارويي و يادداشتهاي مراجعات و پي‌گيريها.

2-3- درمان فوريتهاي روانپزشكي، و درمان مراجعات تكراري و نگهدارنده.

2-4- ارجاع مواد مشكل به مركز تخصصي بالاتر به منظور مشاوره تشخيصي و درماني

2-5- سرپرستي، نظارت و بازآموزي فعاليتهاي بهداشت رواني به بهورزان، مربيان بهورزي كاردانان و داوطلبان بهداشتي.

2-6- ارائه آمار ماهانه فعاليتهاي بهداشت رواني مركز و تجزيه و تحليل ابتدايي آن

2-7- سرپرستي و شركت در آموزش اجتماعي بهداشت رواني

3ـ وظايف بهورزان، كاردانان و مربيان

آشنايي با وظايف و مهارتهاي ساير افراد تيم بهداشتي، بكارگيري آنها و نظارت بر كارشان را ساده‌تر مي‌نمايد. بهورزان در برنامه بهداشت روان روستا داراي وظايف بيماريابي، ارجاع، پي‌گيري و آموزش بهداشت روان مي‌باشند. بيماريابي در چهار مورد يعني اختلالات شديد رواني، اختلالات خفيف رواني، صرع و عقب‌ماندگي ذهني است. اختلالات خفيف رواني بدليل آنكه در اولويت برنامه بهداشت رواني كشور نمي‌باشد نياز به بيماريابي و پي‌گيري فعال نداشته و تنها به كسانيكه مراجعه مي‌كنند خدمات داده مي‌شود. در ساير بيماريها بهورز بيماريابي فعال در خانه، مدرسه و اجتماع داشته و بايد موارد كشف و ارجاع را به بالاترين حد ممكن برساند.

بهورزان در چهارچوب آموزشهاي كتاب بهداشت روان براي بهورزان ⁽²⁾ بايد بتوانند بخوبي از شناخت نشانه‌هاي چهار گروه بيماريهاي فوق برآيند، عوارض دارويي را بشناسند، قادر به دخالت در بحرانهاي رواني فردي و خانوادگي باشند و بموقع از مربيان، كاردانهاي بهداشتي، پزشكان عمومي و ساير امكانات اجتماعي موجود در روستا در اين راستا كمك بگيرند.⁽³⁾ مربيان و كاردان‌هاي بهداشتي شرح وظايفي مشابه بهورزان دارند. كاردانها زمانيكه سرپرستي بهورزان و ساير گروه‌هاي بهداشتي نظير داوطلبان بهداشتي را بعهده دارند، تنها آنان را بازآموزي تدارك، نظارت و ارزشيابي مي‌كنند و خودشان با اجتماع ارتباط چنداني ندارند. اما اگر مانند اكثر نقاط فعلي شهري و يا مدارس به تنهايي اشتغال داشته باشند لازم است، تشكيل پرونده، بيماريابي، پي‌گيري. ارجاع، آموزش بهداشت روان و همچنين مشاوره، راهنمايي و توانبخشي رواني اجتماعي مراجعين را بعهده داشته باشند.

4ـ بيماريابي

بيماريابي و درمان بموقع و مناسب از فعاليتهاي بسيار مفيد در پيشگيري نوع دوم است. بيماران بسياري در جامعه وجود دارند كه گروهي هيچ‌گونه درماني را دريافت نمي‌دارند و گروه ديگري از آنان درمانهاي نادرست يا نامرتبي داشته و لذا تحت كنترل نمي‌باشند. اين گروه بيماران بتدريج مزمن شده، عوارض بيشتر خانوادگي، اجتماعي و اقتصادي را سبب مي‌شوند و تعدادي از آنان دچار معلوليت رواني مي‌گردند. پزشك عمومي به اشكال زير مي‌تواند ميزان بيماريابي خود را افزايش دهد.

4-1- پذيرش و موارد ارجاع از بهورزان، كاردانان، داوطلبان بهداشتي و ديگران.

4-2- آموزش و تشويق مداوم اين كاركنان براي افزايش بيماريابي فعال در جامعه. روشهاي مختلفي به اين افراد براي بيماريابي در خانواده، مدرسه، و اجتماع آموزش داده شده است.

4-3- بيماريابي در بين مراجعين مركز بهداشتي درماني،‌ درصد زيادي از مراجعين به پزشكان عمومي بيماري رواني با تظاهرات جسمي دارند. لذا آنها را بايد جدا نموده، تشكيل پرونده داده و خدمات بهداشت رواني را در فرصت مناسب در اختيارشان قرار داد.

4-4- آموزش اجتماعي بهداشت روان در مجالس، گروه‌ها،‌ مدارس، مساجد، ادارات و تشويق مردم به شناسايي و ارجاع بيماران.

5ـ تشكيل پرونده

در مراكز بهداشتي درماني مجري برنامه بهداشت رواني لازم است پرونده‌اي جدا و يا درون پرونده خانوار برگهايي به فعاليتهاي بهداشت روان اختصاص داده شود. براي هر بيمار لازم است حداقل يك برگه شرح حال روانپزشكي يك برگه پيگيري و ادامه درمان، برگهاي مهم مربوط به بيماري روانپزشكي در پرونده نگهداري شود. در صورت وجود كاردان بهداشتي دوره‌ ديده در بهداشت روان در مركز تكميل برگه شرح حال از وظايف وي مي‌باشد و در غير اينصورت پزشك اين برگه را پر مي‌نمايد. برگه پيگيري و ادامه درمان در هر مراجعه مجدد توسط پزشك و كاردان تكميل شده در آن سير بيماري، داروها، آموزشها، ساير خدمات و زمان پيگيري بعدي با خطي خوانا نوشته مي‌شود. (پيوست 1 و 2)

 6ـ ارجاع

پزشك عمومي در چهارچوب شرح وظايف آموخته‌هاي خود تنها توانائي‌ پذيرش و اداره گروهي از مراجعين بهداشت رواني را دارد. وي لازم است براي پرهيز از اشتباه و كاهش كارايي خود موارد مشكل را به شرح زير به مركز بالاتر يا مركز تخصصي روانپزشكي شهرستان ارجاع دهد:

6-1- اشكال در تشخيص، براي تشخيص قطعي.

6-2- همه موارد مراجعين بار اول با تشخيص احتمالي صرع و سايكوز، براي تشخيص قطعي و بررسي پاراكلينيكي و تخصصي.

6-3- سايكوزهاي تحريكاتي و با احتمال آسيب‌رساني بخود و به ديگران، پس از درمانها و اقدامات اوليه بويژه پس از عدم پاسخ درماني.

6-4- موارد روانپزشكي كه با بيماريهاي مغزي و داخلي نظير بيماريهاي غددي، متابوليكي و قلبي عروقي پيچيده شده باشند.

6-5- مواردي كه نياز به تشخيص و درمانهاي تخصصي نظير الكتروشوك، الكتروآنسفالوگرافي، رفتار درماني و داروهاي بيشتري داشته باشند.

6-6- ساير موارد مراجعين تكراري هر 3، 6 يا 12 ماه يكبار جهت مشاوره تشخيصي و درماني مجدد.

6-7- بيمارانيكه از دارو و غذا خوردن خودداري كرده و درمان تزريقي هم مفيد نمي‌باشد.

ارجاع به صورتهاي فوري و غيرفوري، با همراه يا بدون همراه صورت مي‌گيرد. عدم بصيرت و يا ساير نشانه‌ها و عوارض بيماريهاي روانپزشكي مشكلات بسياري را در مراجعه اينگونه بيماران به پزشك ايجاد مي‌كند كه ارجاع با همراه بويژه در موارد بيماري كودكان و سايكوز كمك بزرگي مي‌نمايد.

موارد فوري و يا نيازمند به همراه بايد با آمبولانس يا ديگر وسايل نقليه موجود اعزام گردد. همچنين ارجاع بايد با برگه ارجاع صورت گيرد كه در آن مشخصات بيمار، نشانه‌ها و تشخيص بيماري و درمانهاي صورت گرفته نوشته شده باشد.

برگ پسخوراند ارجاع كه توسط مركز بالاتر و روانپزشك تكميل شده است وسيله خوبي جهت ادامه درمان و ارزيابي تشخيص و درمان قبلي توسط پزشك عمومي است. لذا پس از برگشت بيمار و مراجعه مجدد به مركز بهداشتي درماني و يا بهنگام اولين پيگيري پس از ارجاع بيمار، ابتدا بايد به برگ پسخوراند ارجاع توجه نمود و سپس با توجه به تشخيص و توصيه‌هاي جديد روانپزشك درمان را ادامه داد. در بررسي‌ها و تجارب بدست آمده⁽⁴⁾، يك مركز بهداشتي درماني در ماه‌هاي اول تنها بايد 20 الي 30% مراجعين تكراري بهداشت رواني خود را به مركز بالاتر ارجاع دهد و ارجاع بيشتر و يا كمتر مي‌تواند به دليل ضعف كارآيي و آموزش پزشكان عمومي باشد. با آموزش و كارايي بيشتر اين ارجاع به 10% كاهش مي‌يابد.

7ـ پيگيري

پيگيري بيماران وظيفه بهورزان، كاردانان و داوطلبان بهداشتي است، اما پزشكان مي‌توانند با كنترل و نظارت، تكميل مرتب و دقيق برگ ارجاع بهورزان و پسخوراند به آنان، و كمك به رفع موانع راه پيگيري، كيفيت و كميت پيگيري را در حد مورد قبولي نگهدارند. مطابق آموزش بهورزان، كاردانان و داوطلبان بهداشتي پيگيري دستورالعمل و ضوابط ويژه‌اي دارد. پيگيري اختلالات شديد رواني نياز به پيگيري ندارند. در صرع مداوم پيگيري هر 2 تا 6 روز است و صرع كنترل شده يا نشده نياز به پيگيري ماهانه دارد. عقب‌ماندگي ذهني در ابتدا نياز به پيگيري ماهيانه دارد. حداقل مدت پيگيري‌ها 3 سال است، اما تعدادي تا سالهاي طولاني ادامه مي‌يابد. گرچه پزشك عمومي به هنگام ويزيت بيمار زمان مراجعه بعدي وي را مشخص مي‌كند اما كاركنان بهداشتي بايد پيگيري را مطابق برنامه فوق در تاريخهاي پيش‌بيني شده انجام داده و نتيجه پيگيري را در دفاتر برگهاي ويژه پيگيري و پرونده بيمار ثبت مي‌نمايند. اين يادداشتها براحتي به پزشكان و بازديدكنندگان ديگر امكان مي‌دهد تا بخوبي نظم و دقت پيگيري را كنترل نمايند براي پيگيري آموزشها و فعاليتهاي دقيق بهداشت رواني پيش‌بيني شده است كه لازم است بطور كامل اجرا شود.

 8ـ آموزش اجتماعي بهداشت روان

آموزش بهداشت مانند بيماريابي و پيگيري وظيفه بهورز، كاردان و داوطلبان بهداشتي است كه ارتباط نزديكتري با جامعه و خانواده دارند. اما پزشكان به دليل دانش بيشتر و شخصيت قابل قبول‌تري كه دارند، اگر رابطه خوبي با افراد و گروه‌ها برقرار نمايند موفقيت خوبي در آموزش پيدا مي‌نمايند ـ آموزش بهداشت روان بايد به زبان ساده و قابل درك باشد، زمينه‌هاي فرهنگي و نيازهاي بهداشتي و آموزشي افراد و جامعه را در نظر داشته باشد و بيشتر پرسشهاي مراجع و مردم را در اين موارد پاسخ دهد. گوش كردن به پرسشها، صحبت‌ها و باورهاي مردم در زمينه بيماريهاي رواني و درمان آنها موضوع آموزشي بهداشت رواني را مشخص مي‌نمايد. مردم بيشتر درباره علت بيماريهاي رواني، عوامل مؤثر در عود اين بيماريها.

روشهاي پيشگيري، آينده آنان، عوارض و اثرات داروها، طول مدت درمان، نقش ارث، غذا و ارتباط جنسي، ازدواج و بارداري بيماران رواني، تنبيه يا محبت به بيماران و … پرسش مي‌نمايند. آموزش چهره به چهره بويژه به مراجعي كه خود يا همراهش به دليل بيماري نيازمند به درمان و كمك مي‌باشد بسيار موفق است. ـ همچنين بازآموزي بهورزان، كاردانان و داوطلبان بهداشتي گرچه وظيفه كارشناسان بهداشت رواني و مربيان بهورزي است اما با كمك پزشك توانسته است آموزش را با سرعت بيشتري به بيماران، خانواده آنان، آموزگاران و مادران انتقال دهد.

در پايان يادآوري اين مهم بدنيست كه پزشكان عمومي مي‌توانند نقش اساسي در تغيير نگرش، آگاهي و رفتار بهداشتي مردم داشته باشند و حضور در يك مركز بهداشتي و درماني و در سرپرستي يك تيم مراقبتهاي بهداشتي اوليه توانايي اجراي اين نقش را افزايش بسياري خواهد داد.

9ـ درمان

درمان دارويي و غيردارويي در مركز بهداشتي درماني داراي ويژگيهايي است كه مي‌تواند كمي متفاوت را روشهاي درماني مرسوم باشد.

درمان دارويي تنها در چهارچوب 13 قلم داروي بهداشت رواني مراقبيتهاي بهداشتي اوليه كشور مجاز مي‌باشد (پيوست شماره 3). محدود بودن اقلام دارويي به 13 قلم از يك طرف آموزش و مهارت پزشك را در درمان افزايش چشمگيري داده، و از طرف ديگر احتمال مصرف نابجاي اين داروها را كاهش مي‌دهد.

پژوهشها و تجارب موجود در زمينه بكارگيري داروهاي مؤثر بر روان در برنامه‌هاي درمان در منزل و درمان در اجتماع نشان داده است كه با اينگونه درمان در مقايسه با درمان بستري و بيمارستاني در حاليكه دوز كمتري مورد نياز است بيماران پيش‌آگهي بهتري پيدا مي‌كنند. بنابراين توصيه مي‌شود در همه موارد دوز دارويي اوليه نگهدارنده كمتر، و افزايش دوز تدريجي‌تر باشد. با اين روش درمان عوارض دارويي كمتري ايجاد مي‌شود، اما بهتر است بيمار را در فاصله‌هاي زماني كوتاهتري مورد كنترل و معاينه مجدد قرار داد تا در صورت نياز به افزايش سريعتر دوز دارو اقدام گردد. در مراكز بهداشتي درماني بيماران روانپزشكي زيادي مراجعه مي‌كنند كه تحت درمان پزشكان مختلف قرار داشته و درمانهاي نادرستي مانند دوز نامناسب، داروي نابجا، و بويژه تركيب چند دارويي دريافت مي‌دارند. اينگونه بيماران حتي اگر تحت درمان متخصصان هم باشند بايد با ارزيابي دقيق تشخيصي، آموزشهاي اوليه بهداشت رواني، و استدلالهايي متناسب با سطح تحصيلات و فرهنگ آنان، و ضمن مشورت با مركز تخصصي بسمت درمان مناسب و استفاده از 13 قلم دارو هدايت شوند. موفقيت بيشتر در درمان روانپزشكي بويژه در بيماران مشكلتر و شديدتر بستگي نزديكي به مراجعات تكراري آنان و پيگيري درمان دارد. در اينگونه بيماران بهتر است مراجعات اوليه هرچند روز يكبار و پس از كنترل نسبي، ماهي يكبار باشد.

در يك مركز بهداشتي درماني كه مراجعات فراوان بيماران جسمي فرصتي را براي درمان مشكل و زمان‌گير روانپزشكي باقي نمي‌گذارد، بهتر است براي اين بيماران زمان خاصي نظير هفته‌اي يك روز يا ساعتهاي خاصي در روز را اختصاص داد كه در فرصت بيشتري به مشكل آنان رسيدگي شود.

گرچه درمانهاي غيردارويي مانند مشاوره، روان‌درماني، توانبخشي رواني و مددكاري اجتماعي بنظر مي‌رسد براي پزشك عمومي كمي مشكل و غيرعملي باشد، اما با پژوهشهاي جديد و متون آموزشي ويژه مي‌توان بخشي از اينگونه كمكهاي غيردارويي را از طريق پزشك عمومي به نيازمندان رسانيد. پزشك مي‌تواند برابر آموزشهاي گرفته شده و با استفاده از تجارب شخصي در هر جلسه مشكل خاصي را كه مي‌تواند در بهبود بيمار مؤثر باشد مورد بحث و بررسي قرار داده و برنامه‌اي براي حل آن به كمك بيمار يا ساير كاركنان تيم درمان و امكانات محلي تنظيم نمايد.⁽⁵⁾⁽⁶⁾

گرچه فوريتهاي روانپزشكي در يك مركز بهداشتي درماني شايع نيست، اما برخورد مناسب با اين بيماران بسيار مهم است. شايعترين فوريتهاي روانپزشكي در يك مركز بهداشتي درماني شامل هيستري، دردهاي روانزاد، حملات هراس (پانيك)، افسردگي شديد همراه با بيقراري يا افكار خودكشي، اقدام به خودكشي، و بالاخره تحريكات سايكوتيك مي‌باشد. كمكهاي اوليه روانپزشكي بصورت دارويي و غيردارويي در فوريتهاي بسيار ضروري است. برخورد مناسب، ـ همدلي با بيمار، دادن اطمينان بوي، و حمايت از او مي‌تواند در كنترل نشانه فوريتها اثر زيادي داشته باشد. استفاده از تخت فوريتها در مركز و تجويز داروهاي آرام‌بخش قبل از ارجاع بيمار بويژه زمانيكه موانع جدي، ارتباطي و مالي مانع اعزام وي مي‌گردد گاه به كنترل كامل بيمار منجر مي‌شود.

مركز تخصصي شهرستان وظيفه دارد با اعزام پزشك يا كارشناس بهداشت رواني با كنترل پرونده‌ها و مصاحبه با بيماران و خانواده‌ آنان اجراي دقيق آموزشهاي فوق را كنترل و گزارش نمايد.

10ـ آمار

اطلاعات و آمار مربوط به بهداشت رواني در يك مركز بهداشتي درماني شامل جمع كل مراجعين، موارد مراجعه مستقيم و ارجاع، موارد بار اول و تكراري، انواع بيماريها، موارد تحت كنترل و عود، و موارد ارجاع به و برگشت از مركز تخصصي، حداقل اطلاعاتي است كه لازم است از پرونده‌ها و دفاتر مركز بهداشتي درماني بطور ماهيانه استخراج شود. استخراج ماهيانه اين آمار و داشتن تجزيه و تحليلي در مورد ميزان بروز و شيوع بيماريها، توزيع سني و جنسي آنها، پراكندگي جغرافيايي و زماني، درصد موارد ارجاع، پيگيري و عود، كمك خوبي به مطالعات اپيدميك در محل و مقايسه آن با ساير مناطق كشور و نيز افزايش كارآيي مراقبتهاي بهداشتي اوليه بهداشت رواني در مركز بهداشتي درماني مي‌نمايد.

11- نظارت و آموزش كاركنان

پزشك عمومي سرپرست تيم بهداشتي در يك مركز بهداشتي درماني است. او لازم است جهت پيشبرد خوب كار بطور مداوم بر كار ساير كاركنان نظارت و كنترل داشته، در هنگام كار و يا در جلسات انفرادي يا گروهي به آموزش و بازآموزي آنان در چهارچوب كتاب بهداشت روان براي كاردان‌هاي بهداشتي و ساير متون مربوط اقدام نمايد.⁽⁷⁾

«دستورالعمل تكميل فرم شرح حال روانپزشكي در مراكز بهداشتي درماني»

فرم شرح حال كه در 2 صفحه و 44 بند تهيه شده است در مراكز بهداشتي درماني توسط كاردان بهداشتي و از بند 19 به بعد بوسيله پزشك مركز و در صورت عدم حضور كاردان تماماً توسط پزشك بشرح ذيل تكميل مي‌گردد.

در صفحه اول، در گوشة سمت چپ بالاي فرم شماره پرونده بيمار و تاريخ مراجعه را يادداشت نماييد.

بند 1 تا 8: اين قسمت از فرم مربوط به مشخصات اوليه بيمار است كه از بيمار يا همراه او پرسيده و يادداشت كنيد.

9ـ منبع ارجاع: در اين قسمت منبعي كه بيمار را به مركز بهداشتي درماني ارجاع داده مشخص نموده و در مربع جلوي آن علامت ضربدر بزنيد.

10ـ علت مراجعه و شكايات اصلي: در اين قسمت ناراحتي عمده فعلي كه بيمار بخاطر آن به پزشك مركز مراجعه كرده سؤال و با عين كلمات خود بيمار يا همراه وي پاسخ را يادداشت نمائيد.

11ـ زمان شروع بيماري فعلي: منظور موقعي است كه بيمار براي اولين بار به پزشك مراجعه كرده است. مثلاً از يك هفته قبل يا دو ماه قبل يا دو سال قبل و الي آخر.

12ـ نحوه شروع بيماري: مشخص نمائيد كه آيا بيماري بطور ناگهاني و پس از بروز يك مشكل خاص شروع شده است يا اينكه آغاز بيماري كند و تدريجي بوده است. اگر به هر دليلي نتوانستيد چگونگي شروع بيماري را معلوم كنيد در مربع جلوي عبارت «نامشخص» علامت ضربدر بزنيد.

13ـ علائم، تشخيص‌ها و درمانهاي قبلي: بررسي كنيد كه آيا بيمار قبلاً بيماري رواني داشته يا خير. و در صورتي كه از بيماري رواني خاصي رنج مي‌برده با سؤال كردن از خود بيمار يا همراه وي و در صورت همراه داشتن تشخيص پزشك معالجش، علائم و نوع بيماري قلبي وي را مشخص و يادداشت نمائيد. علاوه بر اين مشخص نمائيد كه آيا بيمار قبلاً در بيمارستان يا بخش روانپزشكي بستري شده است يا خير و همچنين نوع داروهاي مصرفي قبلي او را در اين قسمت ذكر كنيد.

14ـ عوامل سبب‌ساز بيماري: عواملي هستند كه در ايجاد و بروز بيماري دخيل هستند. در صورت وجود چنين عواملي در مربع جلوي هر كدام از آنها علامت ضربدر بزنيد.

15ـ سابقه بيماري جسمي: در صورتي كه فرد قبلاً‌ و يا  در حال حاضر مبتلا به بيماري جسمي مهمي بوده يا مي‌باشد نوع آنرا بررسي و ذكر نمائيد. مثلاً سابقه عمل جراحي، ناراحتي كليه، فشارخون، آنفاليت و …

16ـ تاريخچه خانوادگي: در اين قسمت روابط  فاميلي والدين را بررسي كنيد. مثلاً اينكه والدين دخترعمو ـ پسرعمو هستند و در صورتي كه روابط خويشاوندي نيز ندارند قيد نمائيد. علاوه بر اين ذكر كنيد. مثلاً «پسرخاله بيمار مبتلا به بيماري اسكيزوفرنيا است.»

17ـ اختلال در كاركردها: ممكن است بيمار در هر يك از كاركردهاي فردي، خانوادگي، تحصيلي، شغلي و يا اجتماعي‌اش دچار اختلال باشد. اختلال در كاركردهاي فردي بدين معني است كه فرد نمي‌تواند كارهاي شخصي‌اش را از قبيل: نظافت، شستشو، غذا خوردن و غيره انجام دهد. اختلال در كاركرد خانوادگي به ناسازگاريهاي فرد با اعضاء خانواده و دعوا و بگومگو يا ناتواني در ايفاي نقش پدري يا مادري اشاره دارد. منظور از اختلال در كاركردهاي تحصيلي اين است كه فرد در محيط مدرسه و مسائل درسي مشكل دارد يا دچار افت تحصيلي مي‌باشد. اگر فردي نتواند به مدت زيادي در يك شغل دوام آورد و مرتباً مجبور به عوض كردن شغلش شود و يا با همكارانش ناسازگاري داشته يا اينكه مكرراً در كارش غيبت كند به نوعي در كاركردهاي شغلي دچار اختلال است. اخلال در كاركردهاي اجتماعي شامل مواردي از اين قبيل مي‌باشد: ناسازگاري با دوستان و اطرافيان، نداشتن دوست، عدم رفت و آمد با آشنايان و همسايگان. در صورت وجود هر كدام از اين اختلالات در مربع جلوي هر مورد علامت ضربدر بزنيد.

18ـ علائم و نشانه‌ها: اين بند به پنج بخش الف، ب، ج، د، ه تقسيم شده است.

الف) اين بخش بيشتر به علائم و نشانه‌هاي بيماران پسيكوتيك (رواني شديد) مربوط مي‌شود. با بررسي‌ اين علائم نوع بيماي رواني شديد فرد مشخص مي‌شود. مثلاً‌ اگر فردي زياد فعاليت مي‌كند، سرخوش و شاد بوده، زياد حرف مي‌زند و اكثر حرفهايش بي‌ربط است و علاوه بر اينها دچار بي‌خوابي بوده و احتمالاً دست به خشونت هم مي‌زند، در اين مورد تشخيص بيماري مانيك ـ دپرسيو مطرح مي‌باشد. يا فردي كه قادر به ارتباط با ديگران نيست و دچار گوشه‌گيري، هذيان، توهم، بخصوص توهم شنوايي نيز مي‌باشد و رفتارهاي عجيب و غريب هم نشان مي‌دهد و حرفهاي بيربط مي‌زند به احتمال زياد دچار بيماري اسكيزوفرنيا است. لازم به يادآوري است كه منظور از هذيان عقيده باطلي است كه بيمار قوياً به آن ايمان دارد و نمي‌توان با ذكر شواهد، استدلال و مخالفت ورزيدن، آنرا از بين برد. هذيان انواع مختلفي دارد كه يكي از موارد شايع آن «هذيان گزند و آسيب» است كه بيمار فكر مي‌كند‌ «مي‌خواهند او را بكشند» يا «همسرش سعي دارد در غذايش زهر بريزد و او را مسموم كند». منظور از توهم درك حسي اشتباهي است كه در عالم خارج براي آن محركي وجود ندارد، توهم نيز برچند نوع است. «توهم شنوايي» وقتي تشخيص داده مي‌شود كه بيمار صداهايي را مي‌شنود كه افراد ديگر آن صداها را نمي‌شوند. «توهم بينايي» بدين ترتيب است كه فرد تصاوير، جرقه‌هاي نوراني يا افرادي را مي‌بيند كه واقعاً در محيط خارج وجود ندارند.

ب) علائم اين بخش بيشتر مربوط به علائم اختلالات نوروتيك (رواني خفيف) مي‌باشد و با وجود آنها در حاليكه همزمان علائم نوراني شديد وجود ندارد به يكي از تشخيص‌هاي لازم در اين زمينه دست مي‌يابيد. در صورتي كه علاوه بر وجود علائم و نشانه‌هاي رواني شديد (بخش الف)علائم نوروتيك هم در فرد ديده مي‌شود فقط همان تشخيص‌هاي پسيكوتيك مطرح مي‌باشند.

اگر فردي از دلهره و نگراني، طپش قلب، لرزش دستها و خشكي دهان رنج مي‌برد دچار «اضطراب» است. يا بيماري كه بيشتر ناراحتي‌هايش مبتني بر ترسهاي غيرمنطقي است مانند ترس از صحبت كردن در جلوي جمع، ترس از غذا خوردن در مهمانيها و جلوي ديگران يا ترس بيرون رفتن از منزل، در اين صورت دچار «فوبيا» مي‌باشد. همچنين فردي كه از غمگيني و نااميدي، كاهش يا از افزايش اشتها، دردهاي پراكنده بدني و ضعف و خستگي‌پذيري شكايت دارد، دچار بيماري افسردگي (خفيف) مي‌باشد.

لازم به ذكر است كه منظور از «افكار وسواسي» افكار مزاحم و بيهوده‌اي است كه عليرغم تمايل فرد هميشه در ذهن او تكرار مي‌شوند و فرد مي‌خواهد ولي نمي‌تواند در مقابل آنها مقاومت كند، ـ مانند فكر صدمه زدن به كسي، تفكرات مكرر و دائمي در مورد كثافت و آلودگي، شك و ترديد يا وجود افكار كفرآميز در ذهن يك فرد مذهبي.

منظور از «اعمال وسواسي» اعمالي است كه فرد عليرغم ميل باطني و با وجود مقاومت در مقابل آنها دست به ن

 آن كارها مي‌زند. مثل «شستن و آب كشيدن مكرر دستها، بدن يا لباسهاي خود و يا چك كردن مكرر قفل درب و اجاق گاز.» در صورت وجود اين علائم تشخيص «وسواس» مطرح مي‌باشد.

ج) علائم اين قسمت مربوط به بيماران صرعي و غش‌هاي هيستريك مي‌باشد. در صورتي كه شخص علائم مشخص صرع از قبيل بيهوشي، حركات تونيك ـ كلونيك يا به زمين خوردن و دست و پا زدن، آمدن كف از دهان و گازگرفتگي زبان در بعضي مواقع عدم كنترل ادار را داشته باشد مبتلا به «صرع بزرگ» است. ولي اگر بيمار يك يا چند علامت مهم صرع بزرگ بخصوص «گاز گرفتگي زبان» را نداشته باشد و هميشه در مكانها و زمانهاي بخصوصي غش نمايد احتمالاً مبتلا به غش هيستريك مي‌باشد. تشخيص قطعي بين صرع و هيستري نياز به بررسي دقيقتر و بيشتر دارد.

ضمناً تاريخ آخرين حمله و متوسط تعداد حملات صرعي در ماه را بررسي نموده و در جلوي هر مورد يادداشت نمائيد.

د) علائم و نشانه‌هاي اين بخش مربوط به عقب‌ماندگي ذهني مي‌شود و لازم است كه بيماري مورد معاينه قرار گرفته و از همراه بيمار نيز (حدالامكان مادر) سؤالات دقيق راجع به مراحل رشد وي بعمل آيد تا نهايتاً به تشخيص عقب‌ماندگي و درجه شدت آن پي ببريد.

ه) اگر مراجعه‌كننده‌اي علائم و نشانه‌هايي دارد كه در تقسيم‌بندي فوق نمي‌گنجد، مهمترين علائمش را در اينجا يادداشت كنيد. از قبيل علائم و نشانه‌هاي اختلالات رفتاري كودكان، پاركيكسون و غيره …

تذكر: به منظور تشخيص قطعي بيماري وجود يك يا دو علامت كافي نبوده و ضمناً لازم هم نيست كه بيمار تمامي علائم يك طبقه تشخيصي را داشته باشد تا در آن طبقه جاي گيرد. لذا مبناي تشخيص بيماري، علائم و نشانه‌هاي موجود در فرم شرح حال و آموزشهاي قبلي در اين زمينه مي‌باشد.

19ـ علائم مثبت و خلاصه شرح حال: پزشك پس از مصاحبه با بيمار لازم است شرح حال و علائم و نشانه‌هاي بارز و مثبتي را كه در او تشخيص داده در اينجا ذكر نمايد. خلاصه‌ها بايد جامع اما كوتاه باشد. بايد به فرم تلگرافي و مختصر نوشته شود كه ديگران بخصوص پزشكان براحتي بتوانند به اطلاعات مورد نياز دست يابند. مثلاً «بيمار فكر مي‌كند زنش مي‌خواهد در غذايش سم بريزد و او را مسموم كند و نسبت به همه بدبين است.»

علائم مثبت: هذيان گزند و آسيب، توهم شنوايي، حرفهاي بيربط، رفتارهاي عجيب و غريب، فقدان بينش و …

20ـ معاينه جسمي (از جمله دستگاه عصبي): در اينجا پزشك بايد پس از معاينه عمومي و بويژه دستگاه عصبي، در صورت وجود علائم غيرطبيعي نوع آنها را ذكر نمايد.

21ـ نتيجه بررسي‌هاي پاراكلينيكي: نتيجه آزمايشات، راديوگرافي، الكتروانسفالوگرافي، سي‌تي‌اسكن و غيره را در اين قسمت بنويسيد.

22ـ تشخيص: اين قسمت با توجه به تقسيم‌بندي علائم و نشانه‌ها به پنج بخش الف، ب، د، ه تقسيم شده است. در هر بخش چند نوع تشخيص ذكر شده است كه با توجه به علائم و نشانه‌هاي هر بيمار به يكي از تشخيص‌هاي لازم پي مي‌بريد. در صورتي كه نوع بيماري فرد در تقسيم‌بنديهاي چهارگانه فوق نمي‌گنجد، از قبيل پارگينون، شب ادراري، اختلالات رفتاري كودكان و غيره، تشخيص خودتان را در بخش «ه» ساير موارد تشخيصي» يادداشت كنيد.

23ـ درمان اوليه و داروهاي تجويز شده: داروهايي را كه در اولين مراجعه براي اين بيمار تجويز مي‌كنيد در اين قسمت يادداشت نمائيد.

24ـ ثبت مراجعات بيمار: برگ ثبت مراجعات بيمار كه ضميمه فرم شرح حال مي‌باشد از دومين مراجعه به بعد به طريقي كه در ذيل توضيح داده شده مورد استفاده قرار مي‌گيرد.

-تاريخ مراجعه: منظور تاريخ مراجعه فعلي بيمار است كه هر بار بايد نوشته شود.

-سير بيماري: در اين قسمت علائم و نشانه‌هاي فعلي بيمار و عوارض جانبي داروهاي مصرف شده را در هر بار مراجعه يادداشت نمائيد.

-داروهاي تجويزشده: اسامي داروهايي را كه هر بار مراجعه بيمار تجويز مي‌كنيد، در اين قسمت ذكر كنيد.

-تاريخ مراجعه بعدي: لازم است با توجه به وضعيت بيمار نوع و سير بيماري و همچنين ميزان داروهاي تجويز شده تاريخ مراجعه بعدي را در اين قسمت يادداشت كنيد.

دستورالعمل تكميل فرم ارزيابي مركز بهداشتي درماني روستايي و خانه بهداشت تحت پوشش برنامه بهداشت روان

با توجه به اهميت و اثر ارزيابي و پايش فعاليتهاي مربوط به برنامه بهداشت روان در مراكز بهداشتي درماني و خانه بهداشت در افزايش كارآيي كاركنان و پيشبرد برنامه و بنابر ضرورت انجام هماهنگ اين امر، فرم‌هايي تحت شماره‌هاي 1، 2 و 3 تنظيم شده است تا هر يك از سطوح طبق دستورالعمل مورد ارزيابي قرار گيرد. فرمهاي تكميل شده در واحد مربوطه نگهداري خواهد شد. پس از ارزيابي ضروري است با توجه به اشكالات موجود در هر يك از موارد، پيگيري لازم انجام شود. ضمناً جهت مشاهده وضعيت كلي به هر يك از پاسخهاي بلي و متوسط 1 امتياز، خوب 2 امتياز و خير صفر امتياز داده شود.

جهت تكميل دقيق فرم و ارزيابي يكنواخت توضيحات ذيل در مورد فرم‌هاي فوق‌الذكر و برخي از سؤالات آن ارائه مي‌گردد.

فرم شماره 1

اين فرم جهت نظارت بر فعاليت پزشك عمومي مركز بهداشت درماني روستايي است كه توسط روانپزشك يا پزشك عمومي با آموزش ميان مدت هر 6 ماه يكبار از تمام مراكز تشكيل خواهد شد.

سؤال 3: با توجه به تعداد متوسط ويزيت روزانه تكميل منظم فرم شرح حال و برگ ثبت مراجعات بيمار تاريخ مراجعه بعدي بيمار پرسش از پزشك مي‌توان موضوع را مورد ارزيابي قرار داد.

سؤال 4: منبع اطلاعات اختلالات رواني براي پزشكان مراقبت‌هاي اوليه بهداشتي است.

سؤال 6: تمام خدماتي كه در مراجعات تكراري به بيمار ارائه مي‌شود شامل وضعيت بيمار، داروهاي تجويز شده و تاريخ مراجعه بعدي بايد در فرم ثبت مراجعات بيمار (كه به فرم شرح حال اوليه پيوست است) درج شود.

سؤال 9: منظور از دوز مناسب، علاوه بر تجويز مناسب دارو درصد و معالجات. اقدام جهت افزايش دوز دارو به حداكثر مجاز به صورت عدم پاسخ به درمان اوليه و توجه به درمانهاي نگهدارنده است.

سؤال 12: اين پرسش بعد از بازديد از خانه بهداشت تابعه تكميل مي‌شود.

سؤال 13: موارد مشكل كه نياز به ارجاع به سطح تخصصي دارند عبارت است از:

-اشكال در تشخيص، براي تشخيص قطعي

-سايكوزهاي تحريكاتي با احتمال آسيب‌رساني به خود و به ديگران، پس از درمانها و اقدامات اوليه و به ويژه پس از عدم پاسخ درماني.

-موارد روانپزشكي كه با بيماريهاي مغزي و داخلي نظير بيماريهاي غددي، متابوليكي و قلبي همراه شده باشند.

-مواردي كه نياز به تشخيص و درمانهاي تخصصي نظير الكتروشوك، الكتروآنسفالوگرافي، رفتار درماني و داروهاي بيشتري داشته باشند.

-ساير موارد مراجعين تكراري هر 3، 6 يا 12 ماه يكبار جهت مشاوره تشخيصي و درماني مجدد.

-بيمارانيكه از دارو و غذا خوردن خودداري كرده و درمان تزريقي هم مفيد نمي‌باشد.

سؤال 14: پزشك موظف است به استثناي موارد سؤال 13 را سرويس دهد كه رقمي در حدود 60 درصد از مراجعين خواهد بود.

فرم شماره 2:

اين فرم جهت نظارت بر فعاليت كاردان مركز بهداشتي درماني روستايي تنظيم شده است كه توسط كارشناس بهداشت روان استان و شهرستان هر 3 ماه يكبار تكميل خواهد شد.

سؤال 3: منبع اطلاعات كتاب بهداشت روان جهت استفاده مراقبين بهداشت مدارس و كليه كاردانهاي بهداشتي است.

سؤال 6: پاسخ اين پرسش با مشاهده فرم‌هاي تكميل شده شماره 3 و همچنين دفتر بازديد خانه بهداشت مشخص خواهد شد.

فرم شماره 3:

اين فرم جهت ارزيابي فعاليت بهورز در خانه بهداشت است كه توسط كاردان حداقل هر 2 ماه يكبار تكميل مي‌گردد. لازم به توضيح است كه مدت تعيين شده جهت تكميل فرم بوده و كاردان موظف است طبق برنامه تنظيمي به نظارت مستمر فعاليتهاي بهداشت روان اقدام نمايد.

سؤال 2: منبع اطلاعات، متن بهداشت روان براي بهورز است كه اهم مطالب آن علايم بيماريها، عوارض دارويي و آموزش بهداشت روان به بيماران و خانواده‌ها مي‌باشد.

سؤال 4: در پرونده بيمار مشاهده شود كه آيا تعداد دفعات ارجاع ثبت شده در فرم پيگيري بيماري با تعداد فرمهاي ارجاع مطابقت دارد؟

سؤال 6: پيگيري بيماران بايد در دو مورد انجام شود؟

الف) عدم مراجعه بيمار در تاريخي كه پزشك مشخص نموده است.

ب) به ازاي هر ماه يكبار بايد به بيماران رواني شديد و عقب‌مانده ذهني و صرعي كه نياز به مراجعه ندارند به خانواده آنها آموزشهاي لازم طبق متن بهداشت روان براي بهورز ارائه شود و در فرم پيگيري بيماري ثبت گردد.

سؤال 7: مروري است مطالبي كه در قسمت آموزش بهداشت روان متن بهورزي اشاره شده است. بنابر مورد به بيمار و خانواده او آموزش داده شود و در فرم پيگيري بيماري ثبت گردد.

سؤال 8: نسبت بيماران شناسايي شده به جمعيت، با توجه به آموزش و توانايي بهورز و عملكرد چند ساله اخير در استانها عبارت از رواني شديد 5/2 در هزار، ـــــ 3 در هزار عقب‌مانده ذهني 3 در هزار و رواني خفيف 4 در هزار مي‌باشد كه در صورت وجود تفاوت بين ميزان‌هاي مزبور و ميزان‌هاي بدست آمده اعم از كاهش يا افزايش نياز به بررسي علت است. محاسبه طبق فرمول مندرج در فرم مي‌تواند بهداشتي درماني صورت گيرد و براساس ميزان به دست آمده امتياز داده شود. لازم به ذكر است كه بيماري رواني خفيف، به اين دليل كه بهورز موظف به پيگيري نمي‌باشد. در عين حاليكه مورد بررسي قرار خواهد گرفت از امتيازي برخوردار نخواهد بود.

سؤال 9: تعداد بيماران برحسب مورد (تحت درمان، قطع پيگيري و …) بايد با تعداد چوب‌خطهاي روي فرم مساوي باشد.

سؤال 11: تجارب نشان مي‌دهد كه به دلايلي بهورز موفق به ارجاع 100% افراد شناسايي شده به پزشك نمي‌باشد لذا با توجه به عملكرد و آمار استانها ارجاع تا سطح 90% مجموع بيماران رواني شديد، صرع و عقب‌ماندگي ذهني قابل قبول است. نيازي به محاسبه در مورد بيماران رواني خفيف نمي‌باشد.